แบบฟอร์มลงทะเบียนรับบริการเจาะเลือดที่บ้าน Home-Patient Department

เลขบัตรประจำตัวประชาชน *
HN *
ชื่อภาษาไทย *
ชื่อภาษาอังกฤษ *
เพศ *
สิทธิการรักษา *
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อที่ 1 *
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อที่ 2 *
ที่อยู่ *
จังหวัด *
เขต *
แขวง *
รหัสไปรษณีย์ *

หมายเหตุ :
1. ค่าบริการการเจาะเลือดที่บ้านไม่สามารถเบิกจ่ายได้ โดยมีค่าบริการเริ่มต้นที่ 500 บาท ต่อท่าน ขึ้นอยู่กับระยะทางจากโรงพยาบาลจุฬาภรณ์ถึงสถานที่รับบริการ
2. ค่าตรวจวิเคราะห์เลือดทางห้องปฎิบัติการเบิกจ่ายได้ตามสิทธิของผู้ป่วย
3. ควรนัดเจาะเลือดล่วงหน้าไม่เกิน 1 สัปดาห์ ก่อนถึงวันนัดพบแพทย์
ยืนยันการลงทะเบียน โปรดตรวจสอบที่อยู่และเบอร์โทรศัพท์ของท่านก่อนลงทะเบียนให้เรียบร้อย